ストラテラ（アトモキセチン）完全解説ガイド
はじめに
ADHD（注意欠如・多動症）は、子どもから成人まで幅広い年齢層に影響を与える神経発達症です。集中力の低下、衝動性、多動性などの症状により、学業、仕事、対人関係に困難をきたします。ADHD治療の中心となるのが薬物療法ですが、その選択肢の一つが「ストラテラ」です。
ストラテラは、日本で承認されている非刺激性のADHD治療薬であり、刺激薬とは異なる作用機序で症状を改善します。本記事では、ストラテラについて、その特徴、効果、副作用、使用方法、注意点まで、包括的かつ詳細に解説します。
ストラテラとは何か
基本情報
一般名（有効成分）：アトモキセチン塩酸塩（Atomoxetine Hydrochloride）
商品名：
- 日本：ストラテラ（Strattera）
- 海外：Strattera、Axepta、Atomoxなど多数
製造販売元：
- イーライリリー社（米国）
- 日本：イーライリリー日本株式会社（現：日本イーライリリー株式会社）
薬効分類：選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor: SNRI）
剤形と規格：
- カプセル剤：5mg、10mg、25mg、40mg
- 内用液（一部の国）：4mg/mL
承認と歴史：
- 2002年：米国FDAで世界初の非刺激性ADHD治療薬として承認
- 2009年：日本で承認（小児・青年期のADHD）
- 2012年：日本で成人期のADHDへの適応追加
- 現在：世界100カ国以上で承認・使用
保険適用：
- 日本では6歳以上のADHD患者に保険適用
- 診断と処方は専門医（精神科、小児科など）が行う
ストラテラの作用機序
どのように脳に作用するのか
ストラテラの有効成分であるアトモキセチンは、脳内の神経伝達物質「ノルアドレナリン」の働きを調整することでADHD症状を改善します。
1. ノルアドレナリントランスポーター（NET）の阻害：
アトモキセチンは、ノルアドレナリントランスポーター（NET）という、神経細胞がノルアドレナリンを再取り込みするためのタンパク質を選択的に阻害します。
- 通常の状態：神経細胞から放出されたノルアドレナリンは、その働きを終えると、NETによって神経細胞内に再び取り込まれ、不活化されます。
- ストラテラ服用時：NETが阻害されることで、ノルアドレナリンが神経細胞内に戻りにくくなり、シナプス間隙（神経細胞同士の隙間）でのノルアドレナリン濃度が上昇します。
2. 前頭前皮質での効果：
ストラテラは特に前頭前皮質で効果を発揮します。前頭前皮質は以下の機能を担っています：
- 実行機能：計画立案、問題解決、意思決定
- 注意の制御：集中力の維持、注意の切り替え
- 衝動の抑制：衝動的な行動の制御
- 作業記憶：短期記憶の保持と操作
ノルアドレナリンの増加により、これらの機能が改善され、ADHD症状が軽減されます。
3. ドーパミンへの間接的影響：
前頭前皮質では、NETはノルアドレナリンだけでなく、ドーパミンの再取り込みにも一部関与しています。そのため、ストラテラは前頭前皮質でドーパミン濃度も若干増加させます。
ただし、報酬系に関わる線条体（側坐核）ではドーパミンを増加させないため、依存性や乱用のリスクが低いのです。
刺激薬との違い
刺激薬（メチルフェニデート、リスデキサンフェタミンなど）：
- ドーパミンとノルアドレナリンの両方に強く作用
- 線条体を含む広範な脳領域でドーパミンを増加
- 即効性（30分～1時間）
- 効果持続時間は製剤により異なる（4～12時間）
- 依存性・乱用のリスクあり
- 向精神薬として厳格に規制
ストラテラ（非刺激薬）：
- 主にノルアドレナリンに作用
- 前頭前皮質に選択的
- 効果発現まで数週間必要（段階的な改善）
- 24時間持続する効果
- 依存性・乱用リスクがほぼない
- 向精神薬規制の対象外
ストラテラの効果
主な治療効果
1. 不注意症状の改善：
- 集中力の向上：課題や活動に集中し続けられる
- 注意の持続：長時間の作業でも注意が散漫にならない
- 細部への注意：ケアレスミスが減る
- 聞く力の向上：人の話を最後まで聞ける
- 物忘れの減少：約束や持ち物を忘れにくくなる
- 指示の理解：複数の指示を理解し、実行できる
2. 多動性の軽減：
- 落ち着きの向上：じっとしていられる時間が延びる
- 不必要な動きの減少：手足をそわそわ動かすことが減る
- 座っていられる：授業中や会議中に席を立つことが減る
- 静かに活動できる：騒々しい行動が減る
3. 衝動性の制御：
- 順番を待てる：割り込みが減る
- 考えてから行動：衝動的な発言や行動が減る
- 他者の話を遮らない：会話でのマナーが向上
- リスク行動の減少：危険な行動が減る（成人）
- 感情の制御：怒りっぽさやイライラが軽減
4. 実行機能の改善：
- 計画立案：課題を段階的に計画できる
- 時間管理：締め切りを守れる、遅刻が減る
- 優先順位付け：重要なことを先にできる
- 組織化：持ち物や環境を整理できる
- タスクの完遂：始めたことを最後までやり遂げられる
5. 日常生活・社会機能の改善：
- 学業成績の向上：宿題の完成率、テストの点数
- 仕事のパフォーマンス：生産性、ミスの減少
- 対人関係の改善：友人関係、家族関係
- 自尊心の向上：成功体験の増加
- 生活の質（QOL）の向上：全体的な満足度
効果の発現時期
ストラテラの効果は段階的に現れます。
第1週：
- ほとんどの患者で効果を実感できない
- 副作用（吐き気、食欲不振など）が出やすい時期
- 忍耐が必要
第2週：
- 一部の患者でわずかな改善を感じ始める
- まだ明確な効果は少ない
第3～4週：
- 多くの患者で効果を実感し始める
- 不注意症状の改善が先に現れることが多い
- 副作用は徐々に軽減
第6～8週：
- 効果が安定し、より明確になる
- 多動性や衝動性の改善も顕著に
- 日常生活での変化が明らか
8週以降：
- 効果が最大化
- 継続使用により効果が持続
- 長期的な症状コントロール
重要なポイント：
- 個人差が大きい（早い人は2週間、遅い人は8～12週間）
- 早期に効果がないからといって中止しない
- 医師と定期的に相談しながら継続することが重要
用量と服用方法
小児・青年（6歳～18歳未満）
体重70kg以下の場合：
開始用量：
- 体重1kgあたり0.5mg/日
- 例：体重30kgの子どもは15mg/日から開始
- 朝1回、または朝・夕2回に分割
維持用量：
- 体重1kgあたり1.2mg/日（目標用量）
- 最大：体重1kgあたり1.4mg/日または100mg/日のいずれか少ない方
増量方法：
- 最低3日以上の間隔をあけて増量
- 通常、1～2週間ごとに段階的に増量
- 例：15mg → 25mg → 40mg → 60mg
体重70kg超の場合：
- 成人の用量に準じる
成人（18歳以上）
開始用量：
- 40mg/日（朝1回、または朝・夕20mgずつ）
維持用量：
- 通常：80mg/日
- 最大：
- 体重70kg以下：100mg/日
- 体重70kg超：120mg/日
増量方法：
- 最低3日後から増量可能
- 通常、1～2週間ごとに20～40mgずつ増量
- 例：40mg → 60mg → 80mg → 100mg
服用のタイミングと方法
1日1回投与の場合：
- 朝：起床後、朝食の前後
- 利点：シンプルで飲み忘れが少ない
- 欠点：夕方に効果が弱まる可能性
1日2回投与の場合：
- 朝：朝食の前後
- 夕方～夜：夕食の前後、または就寝前
- 利点：1日を通じて安定した効果
- 欠点：飲み忘れのリスク
服用上の注意：
- カプセルは噛まずに丸ごと飲み込む
- カプセルを開けて中身を出さない（粘膜刺激のリスク）
- 食事の有無は効果に大きく影響しないが、食事と一緒の方が吐き気を軽減できる
- 毎日同じ時間に服用する習慣をつける
- 飲み忘れた場合：
- 気づいた時点で1回分を服用
- 次の服用時間が近い場合は飛ばす
- 絶対に2回分を一度に服用しない
用量調整が必要な場合
肝機能障害：
- 中等度障害（Child-Pugh分類B）：通常用量の50%
- 重度障害（Child-Pugh分類C）：通常用量の25%
CYP2D6の代謝能力が低い人（Poor Metabolizer: PM）：
- 日本人の約0.5～1%
- 血中濃度が5～10倍高くなる
- 通常用量の半分以下から開始
- より慎重な増量
CYP2D6阻害薬との併用：
- パロキセチン、フルオキセチン、キニジンなど
- 開始用量を減らす、または増量を慎重に行う
副作用とその対処法
ストラテラの副作用は治療初期に多く、時間とともに軽減することがほとんどです。
頻度の高い副作用（10%以上）
1. 消化器症状：
食欲不振・食欲減退（最も一般的、20～30%）：
- 対処法：
- 栄養価の高い食品を選ぶ（ナッツ、アボカド、バナナ、プロテインシェイクなど）
- 少量を頻回に食べる
- 食事と一緒に服用
- 好きな食べ物を用意
- 経過：通常2～4週間で改善
- 注意：体重減少が著しい場合は医師に相談
吐き気・嘔吐（15～25%）：
- 対処法：
- 食事と一緒に服用（空腹時を避ける）
- 少量から開始し、ゆっくり増量
- 生姜茶や生姜キャンディー
- 深呼吸、新鮮な空気
- 脂っこい食事を避ける
- 経過：1～2週間で改善することが多い
- 重要：持続する場合や嘔吐が激しい場合は医師に連絡
腹痛（10～18%）：
- 対処法：
- 食事と一緒に服用
- 温かい飲み物
- 腹部を温める
- ストレス管理
- 経過：1～2週間で改善
便秘（5～11%）：
- 対処法：
- 水分摂取を増やす（1日2L以上）
- 食物繊維の摂取（野菜、果物、全粒穀物）
- 適度な運動
- 必要に応じて緩下剤（医師に相談）
2. 精神・神経系症状：
頭痛（15～20%）：
- 対処法：
- 十分な水分摂取
- 規則正しい睡眠
- 市販の鎮痛薬（アセトアミノフェンなど、医師に相談）
- ストレス管理、リラクセーション
- 経過：1～2週間で改善
眠気・倦怠感（10～15%）：
- 対処法：
- 就寝前に服用（1日1回の場合）
- 十分な睡眠時間を確保（7～9時間）
- 規則正しい睡眠スケジュール
- 適度な運動
- カフェイン摂取（過度は避ける）
- 注意：一部の患者では逆に不眠を感じることも
めまい（5～10%）：
- 対処法：
- ゆっくり立ち上がる
- 十分な水分摂取
- 血圧のモニタリング
- 危険な活動（高所作業など）を避ける
気分変動・イライラ（5～10%）：
- 対処法：
- ストレス管理技法（深呼吸、瞑想）
- 十分な休息
- 医師に相談（用量調整が必要な場合も）
不眠（5～10%、子どもで多い）：
- 対処法：
- 服用時間を早める（夕方の服用を避ける）
- 睡眠衛生の改善（就寝前のスクリーン時間削減など）
- リラクセーション技法
3. 心血管系への影響：
心拍数の増加（平均5～10拍/分）：
- 通常、臨床的に問題ないことが多い
- 定期的なモニタリングが必要
- 動悸が気になる場合は医師に相談
血圧の上昇（収縮期2～4mmHg、拡張期1～3mmHg）：
- 通常、軽度
- 定期的な血圧測定が推奨される
- 高血圧の既往がある場合は特に注意
4. その他の副作用：
体重減少（特に治療初期）：
- 対処法：高カロリー・高栄養食、定期的な体重測定
- 注意：成長期の子どもでは特に注意が必要
- 身長・体重曲線のモニタリング
口の渇き（5～10%）：
- 対処法：水分摂取増加、砂糖不使用のガムや飴
発汗増加（3～8%）：
- 対処法：通気性の良い服装、適切な室温、制汗剤
排尿困難・尿閉（稀）：
- すぐに医師に連絡
性機能障害（成人、5～10%）：
- 勃起不全、射精障害、性欲減退
- 医師に相談（用量調整や休薬日の検討）
重大だが稀な副作用
1. 自殺念慮・自殺行動：
- 頻度：約0.4%（プラセボ群の0.2%と比較）
- 特に治療開始初期や用量変更時に注意
- 子どもと青年で特に注意が必要
- 警告サイン：
- 気分の大きな変化
- 新たな、または悪化した抑うつ
- 自殺について考えたり話したりする
- 引きこもり
- 睡眠パターンの変化
- 攻撃性や敵意の増加
- 対応：すぐに医師に連絡
2. 肝機能障害：
- 非常に稀（0.1%未満）
- 症状：黄疸、濃い尿色、持続する腹痛、食欲不振、倦怠感
- 対応：すぐに医師に連絡し、服用を中止
3. 重度のアレルギー反応：
- 非常に稀
- 症状：発疹、蕁麻疹、顔・唇・舌・喉の腫れ、呼吸困難
- 対応：緊急医療（救急車）
4. プリアピズム（持続勃起症）：
- 極めて稀（0.01%未満）
- 4時間以上続く勃起は医療緊急事態
- 対応：直ちに救急受診
5. 攻撃的行動・敵意：
- 特に治療初期
- 行動の変化を注意深く観察
- 悪化する場合は医師に相談
副作用への対処の原則
- 医師とのコミュニケーション：すべての副作用を報告
- 忍耐：多くの副作用は2～4週間で自然に軽減
- 段階的な増量：副作用を最小限にする
- 服用タイミングの工夫：副作用に応じて調整
- 生活習慣の工夫：十分な水分、栄養、睡眠
- 自己判断での中止は避ける：必ず医師に相談
使用上の注意と禁忌
絶対的禁忌（使用してはいけない場合）
- アトモキセチンに対する過敏症の既往
- MAO阻害薬の使用中、または中止後14日以内
- 閉塞隅角緑内障
- 褐色細胞腫または褐色細胞腫の既往
- 重度の心血管障害
慎重投与（特に注意して使用する場合）
心血管疾患：
- 高血圧、心不全、心筋梗塞の既往
- 定期的な心拍数・血圧測定
- 必要に応じて心電図検査
精神疾患：
- 双極性障害：躁転のリスク
- うつ病：自殺念慮のリスク
- 精神病：症状悪化の可能性
てんかん・発作：
- 発作閾値を下げる可能性
- 発作がコントロールされていない場合は注意
肝機能障害：
- 用量調整が必須
尿路障害：
- 前立腺肥大症、尿閉の既往
妊娠・授乳
妊娠中：
- 妊娠カテゴリーC
- 動物実験で胎児への影響が報告されている
- 治療の利益が胎児へのリスクを上回る場合のみ使用
- 妊娠がわかったらすぐに医師に相談
授乳中：
- 母乳中への移行が確認されている
- 授乳を中止するか、薬剤を中止するか、医師と相談
薬物相互作用
重要な相互作用：
MAO阻害薬：
- 併用禁忌
- 重篤な血圧上昇のリスク
CYP2D6阻害薬：
- パロキセチン、フルオキセチン、キニジンなど
- ストラテラの血中濃度が大幅に上昇
- 用量調整が必要
昇圧薬：
- アルブテロール（サルブタモール）など
- 血圧・心拍数への影響が増強される可能性
中枢神経抑制薬：
- アルコール、ベンゾジアゼピン系など
- 相互作用の可能性
運転・機械操作
- 治療初期や用量変更時は眠気やめまいが出る可能性
- 自分への影響を理解するまで、運転や危険な機械操作は避ける
長期使用と治療の継続
長期使用の安全性
臨床データ：
- 10年以上の長期使用データあり
- 依存性は形成されない
- 耐性（効果の減弱）も一般的には少ない
定期的なモニタリング：
- 身長・体重（特に子ども、3～6ヶ月ごと）
- 心拍数・血圧（3～6ヶ月ごと）
- 症状の評価（1～3ヶ月ごと）
- 肝機能検査（必要に応じて）
- 精神状態の評価
休薬期間の考え方
現在の推奨：
- 以前は学校の休暇中に「ドラッグホリデー」が推奨されていた
- 現在は、継続的な治療が推奨されることが多い
- ADHDは学校だけでなく、家庭や社会生活全般に影響するため
休薬を検討する場合：
- 成長への影響が懸念される場合
- 副作用が問題となる場合
- 症状が十分にコントロールされている場合
- 医師と相談の上で計画的に
治療の終了
終了のタイミング：
- 症状が長期間安定
- 非薬物療法で症状が管理可能
- 副作用が許容できない
中止の方法：
- ストラテラは依存性がないため、理論的には突然中止も可能
- ただし、段階的な減量が推奨される（症状の再燃を観察するため）
- 医師の指導のもとで行う
他のADHD治療薬との比較
ストラテラの位置づけ
第一選択薬となる場合：
- 刺激薬が使用できない、または効果がなかった
- 物質使用障害の既往がある
- チック症を併存している
- 不安障害を併存している
- 24時間持続する効果を求める
- 依存性を避けたい
第二選択薬となる場合：
- 刺激薬が十分に効果を示した
- 即効性を求める場合
他の薬剤との効果比較
刺激薬：
- 効果の強さ：刺激薬 > ストラテラ
- 即効性：刺激薬が優位
- 依存性リスク：ストラテラが優位
- 副作用プロファイル：個人差が大きい
グアンファシン（インチュニブ）：
- 多動性・衝動性：グアンファシンが優位
- 不注意：ストラテラが優位
- 鎮静作用：グアンファシンで強い
まとめ
ストラテラは、非刺激性のADHD治療薬として、刺激薬とは異なる重要な選択肢を提供します。依存性のリスクがなく、24時間持続する効果、不安障害やチック症との併存に対応できるなど、多くの利点があります。
一方で、効果発現まで数週間かかること、初期の消化器症状、刺激薬ほど強力ではない可能性など、考慮すべき点もあります。
最も重要なのは、専門医と十分に相談し、定期的なフォローアップを受けながら、自分に最適な治療法を見つけることです。
ADHDの治療は薬物療法だけでなく、心理社会的介入、環境調整、生活習慣の改善を含む包括的なアプローチが重要です。
某薬局の薬剤師です。
